تدبير مريض إلتهاب البنكرياس الحاد

د. إياس غصة

مقدمة :

• معدل الحدوث العالمي يتراوح بين 5 – 74 حالة لكل 100000 شخص.
• لم يتغير معدل الوفيات مع كل التطور الحاصل.

التشخيص – التوصيات :

• هو وجود 2 من 3 معايير :

   1- ألم بطني ذو شكل سريري يتوافق مع المرض

   2- أميلاز المصل و/أو ليباز المصل أعلى بثلاث مرات من الحد الأعلى الطبيعي

   3- موجودات شعاعية مميزة للمرض

• يحتفظ بالتصوير الطبقي الحوري المعزز بالحقن و/أو الرنين المغناطيسي للبنكرياس للمرضى الذين يكون تشخيصهم غير واضح / بحث عن الآلية الإمراضية ، عند فشل التحسن السريري بعد 48 – 72 سا من القبول ، أو من أجل تقييم الإختلاطات الموضعية.

التشخيص – ملاحظات :

• لا يمكن الإعتماد على إرتفاع أميلاز المصل لوحده بشكل موثوق لوضع التشخيص ( المعيار 2 ) ويفضل الليباز من هذه الناحية
• يرتفع الأميلاز خلال ساعات قليلة من بدء الأعراض ويعود للمستوى الطبيعي خلال 3- 5 أيام، وقد لا يرتفع عند حوالي 1/5 من المرضى
• يبقى مستوى الأميلاز طبيعياً عند مرضى التهاب البنكرياس الحاد المحدث بالكحول وإرتفاع الشحوم الثلاثية.
• يبقى الليباز مرتفعاً لفترة أطول من الأميلاز .
• يرتفع بشكل كاذب بشكل مشابه لإرتفاع الأميلاز الكاذب
• يجب أن يرتفع مستوى الليباز أكثر من 5 أضعاف عند المرضى السكريين الذين يكون لديهم مستوى الليباز الطبيعي أعلى من مستوياته الطبيعية عند غير السكريين وذلك لسبب ما زال مجهولاً

مخبريات غير حاسمة ç الإجراءات الشعاعية

• يملك التصوير الطبقي المحوري المعزز بالحقن حساسية ونوعية حوالي 90 % لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد
• استخدامه بشكل روتيني هو أمر غير مبرر وخاصة في الحالات الواضحة التشخيص أو في حالات المرض الخفيف غير المختلط
• يحتفظ به لمرضى التهاب البنكرياس الحاد الذين يظهرون عدم تحسن سريري بعد 48-72 ساعة من القبول ( إستمرار الألم، حمى، قمه، عدم القدرة على بدء تناول الطعام )
• من حيث المبدأ يتساوى الطبقي المحوري والمرنان في وضع التشخيص الأولي للمرض
• في حين يمتلك المرنان الأفضلية وخاصة بوضعية تصوير الطرق الصفراوية في كشف حصيات القناة الصفراوية الأقل من 3 ملم ، أو كشف تمزق القناة البنكرياسية.
• يفضل المرنان كذلك عند مرضى القصور الكلوي ومن لديهم حساسية لمادة الحقن، وذلك باستخدام الزمن الثاني بدون حقن الغادلينيوم الذي يظهر بوضوح النخر البنكرياسي

الآليات الإمراضية – التوصيات :

• يجب أن يجرى الإيكو عبر جدار البطن عند كل مرضى التهاب البنكرياس الحاد
• في حال غياب التحصي الصفراوي و/أو غياب إستهلاك موثق للكحول يجب التفكير بإرتفاع الشحوم الثلاثية كسبب وتعتبر كذلك إذا ارتفعت لأكثر من 1000 ملغ/دل
• يجب التفكير بالورم البنكرياسي كمسبب محتمل عند المرضى الأكبر من 40 سنة
• إستخدام الإستقصاءات التنظيرية لكشف سبب محير لإتهاب البنكرياس الحاد يجب أن تكون محدودة ، لأن ميزان الخطر / فائدة عند هؤلاء غير واضح تماماً
• يحتاج مرضى إلتهاب البنكرياس الحاد مجهول السبب (IAP) التحويل لمركز متخصص
• تؤخذ الفحوص الجينية بعين الإعتبار عند من يقل سنهم عن 30 سنة عند بقاء السبب الإمراضي مجهولاً مع وجود قصة عائلية للمرض

الآليات الإمراضية – ملاحظات :

• أشيع أسباب الـ AP هي الحصيات الصفراوية (40- 70 %) والكحول (25- 30 %)
• وجود الحصيات الصفراوية كسبب مرضي يعني حكماً التحويل الفوري لإستئصال المرارة لمنع حدوث النكس والوقاية من إنتان صفراوي محتمل
• التهاب البنكرياس المحدث بالحصيات الصفراوية هو حدثية حادة عادةً ويزول بإزالة الحصاة أو بمرورها العفوي
• يتراوح التهاب البنكرياس المحدث بالكحول ضمن مجال واسع طرفه الأول نوبة إلتهاب حاد معزولة وطرفه الثاني هو تبدلات التهابية مزمنة صامتة غير قابلة للتراجع
• يجب عدم التفكير بالكحول كسبب إمراضي مالم يتجاوز إستهلاك الكحول بشكل مفرط الـ 5 سنوات، بمعدل > 50 غ يومياً
• أقل من 5 % من الكحولين الذين ينطبق عليهم ما سبق يصابون بالمرض وهذا يعني تدخل عوامل أخرى مثل استعداد مورثي أو التدخين المرافق

أسباب أخرى للـ AP :

• أدوية : ما تزال الأدلة الدامغة مفقودة حول قدرة دواء ما على إحداث AP
• عوامل خامجة
• أسباب إستقلابية : إرتفاع كلس الدم، فرط نشاط جارات الدرق، إرتفاع الشحوم الثلاثية بالدم

   لوحظ المصل الكيلوسي عند 20 % من مرضى AP ولذلك حتى نتأكد أن إرتفاع الشحوم هو السبب يجب إعادة تحليل شحم الدم الصيامي بعد شهر من التخريج.

• أي فعل كتلة سواء كان سليماً أو خبيثاً يضغط القناة البنكرياسية الرئيسية يمكن أن يسبب AP
  • يشتبه بأدينوكارسينوما البنكرياس عند مرضى AP مجهول السبب فوق سن الـ 40 ، وخاصة في حالات المرض المتطاول أو المعاود ، وهؤلاء من تنطبق عليهم فائدة التصوير الشعاعي المذكورة سابقاً ، وفي حال سلبية الموجودات نلجأ هنا للـ MRCP و/أو EUS

AP المجهول السبب :

• هو سلبية كل الدراسة السابقة
• ينتج غالباً عن إجتماع عوامل تشريحية (بنكرياس مشطور – سوء وظيفة معصرة أودي ) مع أسباب جينية عند أشخاص مستعدين لحدوث المرض
• لوحظ زيادة في معدل تشخيص الـ AP المرافق للطفرات الجينية ( تليف كيسي – إلتهاب البنكرياس الوراثي )
• أي شخص لديه IAP مع قصة عائلية للمرض يجب أن يحول للإستشارة المورثية

التقييم الأولي وتحديد درجة الخطورة :

الفشل العضوي  ç التدبير ضمن العناية المشددة

التعاريف :

التهاب البنكرياس الخفيف

• معظم المرضى لديهم التهاب بنكرياس خفيف ومحدد لذاته
• التهاب البنكرياس الخفيف هو غياب الفشل العضوي و/أو الإختلاطات الموضعية

التهاب البنكرياس الشديد المعتدل

• هو وجود الإختلاطات الموضعية دون وجود فشل عضوي مستمر.
• الفشل العضوي إن وجد يكون عابراً ولا يستمر أكثر من 48 سا

التهاب البنكرياس الشديد

• إلتهاب البنكرياس الشديد يشمل 15 – 20 % من المرضى 
• هو تواجد فشل عضوي مستدام / مستمر ( لم يتراجع خلال 48 سا ) و/أو حدوث الوفاة
• حالياً هناك طوران محددان للـ AP الشديد :

   – المبكر ( خلال أسبوع ) ويتميز بمتلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية SIRS و/أو الفشل العضوي.

   – متأخر ( > أسبوع ) ويتميز بالمضاعفات الموضعية.

• وجود الفشل العضوي هو أهم مؤشرات شدة المرض

الإختلاطات الموضعية :

• تجمعات سائلة حول البنكرياس
• النخر البنكرياسي وحول البنكرياسي سواء كان عقيماً أو مصاب بالإنتان
• الكيسات الكاذبة
• النخر عديم الجدار / عقيم أو مصاب بالإنتان

• النخر البنكرياسي هو تواجد مناطق ميتة في البرانشيم البنكرياسي بحجم > 3 سم أو تشمل > 30% من كتلة البنكرياس
• قد يكون عقيماً أو مصاباً بالإنتان
• غياب النخر وتواجد الوذمة فقط في النسيج البنكرياسي يدعى بإلتهاب البنكرياس الخلالي
• }        لا توجد علاقة لتطور حدوث الفشل العضوي مع كون النخر عقيم أو مصاب بالإنتان

مناقشة أنظمة توقع شدة الإلتهاب :

• معظم أنظمة توقع شدة إلتهاب البنكرياس الحاد حتى الحديث منها تعتبر مرهقة ومزعجة للطبيب الممارس ، وتحتاج مرور 48 ساعة للحصول على الموثوقية ، في حين قد تكون الحالة السريرية للمريض بعد مرور 48 ساعة هي أفضل طريقة لتوقع شدة المرض
• إلى الآن لا يمكن التعويل على تحليل مخبري بعينه كي يعطينا فكرة موثوقة عن شدة الإلتهاب في المرض

  مثال : يحتاج الـ  CRP إلى ثلاثة أيام حتى يعطي نتيجة موثوقة، علماً أنه القيمة المخبرية الأكثر دراسة حول العالم كمشعر إلتهابي في الـ AP

• وفي نفس السياق تحتاج الإجراءات الشعاعية لـ 24 – 48 سا حتى تظهر التبدلات النخرية وتقدر لنا شدة إلتهاب البنكرياس الحاد
• لذلك أفضل ما بيد الطبيب خلال أول 48 سا هو التقييم السريري المبكر لعوز السوائل ، حدوث صدمة نقص الحجم، أعراض الفشل العضوي.

• تحدث الوفاة خلال الأسبوع الأول بسبب الفشل العضوي غالباً ، والذي إما أن يكون حديثاً أو موجود أساساً وتفاقم بسبب الـ AP
• إن تطور حدوث الـ SIRS هو أكثر عامل منبئ بحدوث الفشل العضوي ، الذي بدوره يعتبر أهم عامل إنذاري في الـ AP
• لذلك وحيث المبدأ كل مرضى الـ  SIRS المستدامة ( استمرت > 24 سا ) يجب أن يتم تدبيره في وحدة العناية المركزة وبالأخص مرضى تسرع القلب و/أو تسرع التنفس ( الزلة )

التدبير الأولي :

• لا يوجد دواء فعال بعينه من أجل شفاء أو تخفيف المرض
• من المتعارف عليه عالمياً هو أن مريض الـ AP هو في حالة نضوب سوائل ولذلك التدبير الأولي هو الإماهة

الإماهة الهجومية – التوصيات :

• وتكون بمقدار 250 – 500 مل\ سا من المحاليل البلورانية سوية التوتر ولكل المرضى مالم يتواجد مرض مرافق كلوي أو قلبي وعائي
• هذه الإماهة تكون ذات فائدة قصوى خلال الساعات 12-24 الأولى وتفقد أهميتها بعد ذلك
• في حال الفقدان الشديد للسوائل ( هبوط الضغط وتسرع القلب ) قد نحتاج لتعويض السوائل بطريقة البلعات الوريدية Bolus
• أفضل السوائل إستخداماً هو الرينغر لاكتات
• يتم تقييم نجاح تعويض السوائل كل 6 ساعات خلال أول 24 – 48 ساعة والهدف الرئيس هو هبوط أرقام البولة الدموية

لماذا تنقص السوائل في AP :

• بسبب الإقياءات ، نقص الوارد الفموي ، ضياع السوائل بالحيز الثالث ، الخسارة عن طريق الرئة بسبب تسرع التنفس ، التعرق الغزير.
• تؤدي الوذمة المرضية في النسيج البنكرياسي مع بعض التغيرات على مستوى الأوعية الدقيقة إلى إنقاص التروية البنكرياسية وبالتالي يزداد موت الخلايا البنكرياسية والنخر ç يزداد إطلاق الإنزيمات البنكرياسية التي تفعل بدورها العديد من الشلالات الإلتهابية
• تؤدي العملية الإلتهابية لازدياد النفوذية الوعائية التي تعني ضياع السوائل بالحيز الثالث وزيادة نقص التروية البنكرياسية
• لا يوجد أي مشعر موثوق لتوجيه \ مراقبة عملية الإماهة الهجومية ولكن يعتد عالمياً بشكل واسع على أرقام الهيماتوكريت، البولة، الكرياتينين
• الإماهة الناجحة خلال أول 24 سا ç نقص معدل المراضة والوفيات.
• يفضل الرينغر لاكتات على السالين فهو يؤمن استقرار أفضل للشوارد وPH الجسم، في حين يؤدي إستخدام السالين للتعويض الهجومي لنقص السوائل إلى حدوث حماض استقلابي ( نقص الـ PH يزيد من تفعيل التربسينوجين ويؤدي لمزيد من النخر)

دور الـ ERCP في تدبير AP – التوصيات :

• تدبير حصيات القناة الجامعة
• لا يستخدم بشكل روتيني لكشف تمزق القناة البنكرياسية
• يجب أن يخضع مريض الـ AP  مع التهاب حاد بالطرق الصفراوية للـ ERCP خلال أول 24 سا من القبول
• في حين لا نحتاج للـ  ERCP المبكر عند معظم مرضى AP الحصوي المنشأ بغياب الأدلة السريرية أو المخبرية على وجود الإنسداد الصفراوي
• في حال غياب التهاب الطرق الصفراوية و/أو اليرقان يفضل إجراء MRCP أو EUS على الـ ERCP التشخيصي ، وذلك عندما نحتاج لمسح وجود حصيات الصفراوية كمسبب للـ  AP

• يجب أن يستخدم الستنت البنكرياسي و/أو NSAIDs

  ( تحاميل شرجية توضع بعد الإجراء ) لإنقاص خطورة حدوث الـ AP بعد الـ  ERCP عند مرضى الخطورة العالية لحدوث AP

ملاحظات :

• لحسن الحظ معظم الحصيات التي تسبب AP تمر بشكل عفوي نحو العفج
• يفضل عدم إجراء الـ  ERCP قبل استئصال المرارة في حالات AP الحصوي ما لم يتواجد استطباب واضح، فهنا يكون ذو قيمة ضعيفة وقد يسبب الضرر للمريض ، ويستعاض عنه بالـ MRCP أو EUS والتي بدورها قد تكون غير مستطبة كذلك في حال تحسن المريض

دور الصادات في AP – التوصيات :

• تعطى الصادات في حالات الإنتان خارج البنكرياس مثل التهاب الطرق الصفراوية ، الإنتان المحدث بالقثاطر ، تجرثم الدم ، إنتان السبيل البولي ، ذات الرئة
• لا يستطب الإستخدام الروتيني للصادات الوقائية عند مرضى التهاب البنكرياس الحاد الشديد
• لا يستطب استخدام الصادات عند مرضى النخر العقيم لمنع إصابته بالإنتان
• يشتبه بحدوث الإنتان عند مريض النخر البنكرياسي أو خارج البنكرياسي عند عدم تحسن الحالة السريرية أو تدهور حالة المريض بعد 7 – 10 أيام من الإستشفاء

  في هذه الحالة نحن أمام إحتمالين الأول هو أخذ عينة نسيجية بواسطة الـ FNA وإرسالها للزرع وتلوين غرام لإعطاء التوجيه الأصح للعلاج بالصادات والثاني هو البدء فوراً بشكل تجريبي بالصادات

• يفضل عند تدبير الإنتان ضمن النخر البنكرياسي استخدام الصادات ذات التوافر الحيوي العالي ضمن الأنسجة المتنخرة مثل carbapenems أو quinolones أو Metronidazole أو high-dose cephalosporins
• لوحظ أن استخدام الأنواع السابقة من الصادات تؤخر أي إجراء (إزالة النخر جراحياً ) أو حتى قد تجنب المريض هذا الإجراء ، كما لوحظ أن إعطاء الصادات هذه ينقص معدل المراضة والوفيات
• لا يستطب الإعطاء الروتيني لمضادات الفطور مع الصادات الوقائية أو العلاجية

ملاحظات :

• المبدأ العام هو إعطاء الصادات عند الإشتباه بالإنتان وتوقف الصادات إذا كانت نتائج الزرع سلبية
• لا يوجد أي مشعر لتفريق النخر العقيم عن النخر المصاب بالإنتان سوى استخدام الـ FNA ( كلاهما يتميزان بالحمى وارتفاع البيض والفشل العضوي )

التغذية عند مريض AP – التوصيات :

• في التهاب البنكرياس الحاد الخفيف يمكن البدء بالتغذية الفموية فور زوال الألم البطني وحس الغثيان والإقياءات ، ويمكن البدء بأطعمة صلبة خفيفة الدسم وهي آمنة بقدر البدء بالحمية السائلة الصرفة
• تستطب في التهاب البنكرياس الحاد الشديد التغذية المعوية للوقاية من الإختلاطات الإنتانية ، أما التغذية الوريدة فتترك للحالات التي لا نستطيع فيها الإعتماد على التغذية المعوية ( غير ممكنة، غير محتملة من قبل المريض، غير كافية من ناحية الوارد الحروري)
• تكون التغذية المعوية إما عبر أنبوب أنفي معدي أو أنبوب أنفي صائمي والطريقتان متساويتان من حيث الأمان والفعالية
• يفضل أن تكون التغذية المعوية بشكل تسريب مستمر وليس بشكل بلعات أو دورات

دور الجراحة في الـ AP – التوصيات :

• يجب أن يخضع مريض التهاب البنكرياس الحاد الخفيف مع مرارة محصاة لعملية استئصال مرارة قبل التخريج من المشفى لمنع نكس AP
• يؤجل إستئصال المرارة عند مريض التهاب البنكرياس الحاد الشديد النخري من منشأ حصوي حتى يخف الإلتهاب وترتشف التجمعات السائلة أو تستقر من ناحية الحجم ، وذلك لتجنب إنتان النخر
• إن تواجد النخر البنكرياسي و\أو خارج البنكرياسي والكيسات الكاذبة غير العرضية لا يبرر أي تداخل بغض النظر عن الحجم / التوضع / الامتداد
• المريض المستقر سريرياً ولديه إنتان نخر بنكرياسي ليس بحاجة لنزح النخر ( جراحياً أو بمساعدة الأشعة أو بالجراحة التنظيرية ) ويفضل تأخير ذلك لأكثر من 4 أسابيع مما يسمح بتميع محتوى النخر وتشكيل جدار ليفي حوله
• أما المريض العرضي / غير المستقر الذي لديه إنتان نخر بنكرياسي يجب أن يحول لتنضير النخر جراحياً إما بطريقة (Minimal Invasive ) أو الجراحة المفتوحة والأولى هي المفضلة.
• Minimal Invasive

   – جراحة تنظيرية من مدخل أمامي أو خلف البريتوان

   – تنضير أو نزح موجه بالأشعة عبر الجلد

   – تنضير جراحي بواسطة شق صغير من مدخل خلف البرتوان جانب أيسر

   – تنضير جراحي بمساعدة الفيديو

• المريض الذي لديه التهاب بنكرياس شديد نخري من منشأ حصوي ويحاجة لاسئصال المرارة:

طبيب الهضمية èç طبيب الجراحة العامة

• هناك ثلاثة خيارات مقبولة :

1- إستئصال المرارة في آخر فترة الإستشفاء الطويلة

2- إستئصال المرارة عند إجراء التنضير الجراحي

3- إستئصال المرارة بعد تخريج المريض