مرشد علاجي حول القصور الكبدي الحاد

د. إياس غصة

الشعبة الهضمية – م. الباسل

يعرف القصور الكبدي الحاد بحدوث ما يلي :

• أذية كبدية
• إعتلال دماغي كبدي
• إضراب تخثر ، INR > 1.5
• غياب أي قصة سابقة لمرض كبدي

يتطور الإعتلال الدماغي الكبدي نموذجيا خلال 1-4 أسابيع من حدوث الأذية الكبدية.

وقد يتأخر الإعتلال الدماغي 12-24 أسبوع ويسمى قصور الكبد تحت الحاد

درجات الإعتلال الدماغي الكبدي في قصور الكبد الحاد:

الفيزيولوجية الإمراضية :

• أغلب حالات قصور الكبد الحاد تنتج عن نخر جسيم \ ضخم للخلايا الكبدية
• يمكن مشاهدة المرض دون نخر خلايا كبدية مثل تشحم الكبد الحملي الحاد ومتلازمة رايReye syndrome

الأسباب :

• فرط جرعة الباراسيتامول  Acetaminophen overdose في  50% .
• أذية كبدية محدثة بالأدوية 10-15 % .
• إلتهاب كبد فيروسي حاد 5-10 % .

السمية الكبدية المحدثة بالباراسيتامول :

• الباراسيتامول هو عامل سمي للكبد عند إستخدامه بجرعة مفرطة
• الجرعة المفرطة المأخوذة دفعة واحدة والتي تحدث قصور كبد حاد تتراوح بين 6-10 غرام .
• في حين أن جرعة يومية تتراوح بين 3- 6 غرام على مدى عدة أيام قد تؤدي لسمية كبدية.
• معظم المرضى يكون إرتفاع ALT\ AST أكثر من ألف \ 1000  ود\ل .
• إرتفاع البيليروبين الكلي يكون أصغري أي < 3 غ\دل
• تكون قيم الباراسيتامول المصلية ذات أهمية تشخيصية وإنذارية في حال الجرعة المفرطة الوحيدة فقط وتفقد أهميتها بحال الجرعة المفرطة المقسمة.
• في حال الجرعة المفرطة من مستحضرات الباراسيتامول مع المسكنات الأفيونية يكون الإعتلال الدماغي الكبدي أعمق عند التظاهر لكن الناتج السريري لا يختلف.
• عوامل الخطورة لتفاقم الأذية الكبدية المحدثة بالباراسيتامول تتضمن الكحولية، تناول الباربيتورات المرافق، حالة تغذوية سيئة \ الصيام المفرط والذي يعكس نضوب الغلوتاتيون الكبدي.

التدبير :

الأذية الكبدية المحدثة بالأدوية :

• تكون الأذية الكبدية المحدثة بالادوية غير قابلة للتوقع أو التنبؤ، كونها تتعلق بالقدرة الكبدية الإستقلابية الظاهرية للشخص والمسارات الباثولوجية المزيحة للسموم.
• يبقى الدواء متهم بالأذية الكبدية حتى مدة سنة من التناول.
• أشيع العوامل الدوائية المتورطة بالقصور الكبدي الحاد الناتج عن أذية كبدية دوائية :
• Antibiotics (tetracycline, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole)
• Antifungals (ketoconazole)
• Antituberculosis drugs (isoniazid, pyrazinamide)
• Anticonvulsants (phenytoin, valproic acid, carbamazepine)

ويضاف لما سبق المستحضرات العشبية وأدوية الحمية وخاصة مستحضرات تخفيف الوزن الحاوية على مستخلص الشاي الأخضر، خاصة بعد إنتشار العديد من التقارير التي تربطها مع شكل شديد للأذية الكبدية المحدثة بالأدوية.

• بشكل عام لا يوجد ترياق نوعي للأذية الكبدية المحدثة بالدواء
• الإجراء الوحيد المتاح هو إيقاف الدواء المسبب.
• تم إستخدام دواء N-acetyl cysteine (NAC)  بشكل تجريبي لدى مرضى الإعتلال الدماغي درجة 1 – 2 حتى بدون وجود إستخدام مرافق للباراسيتامول ، ولوحظ وجود زيادة في معدل البقيا بدون زرع كبد.
• لم يلاحظ وجود فائدة مؤكدة للـ Glucocorticoids

التعرض للسموم :

• أوضح مثال هو تناول الفطر من جنس Amanita or Galerina والذي يؤدي لنخر كبدي ونادرا قصور كبد حاد ، يترافق بأعراض هضمية شديدة خاصة الإسهال.
• العلاج النوعي المقدم :

                          –  Intravenous penicillin G 

                              – Silymarin

                              – التحال لإنقاص المستويات المصلية للسموم الكبدية المعوية

إلتهاب الكبد الفيروسي الحاد :

فيروس إلتهاب الكبد A :

• يسبب قصور كبد حاد عند الذين لديهم داء كبدي مزمن أو كامن، العمر المتقدم، مستخدمي المخدرات الوريدية.
• التشخيص يكون بالأضداد النوعية Anti HAV IgM

فيروس إلتهاب الكبد B :

• التشخيص يكون بإجراء المستضد السطحي (العامل الاسترالي) HBsAg ، في الطور الحاد قد تظهر الأضداد اللبية Anti HB core IgM  ، في حين يبقى كشف DNA الفيروس بالمصل بواسطة ال PCR هو الفحص الأكثر موثوقية في حالات القصور الكبدي الحاد .
• عوامل الخطورة لتطور الإصابة بالفيروس B إلى قصور كبد حاد هي وجود إنتان مرافق بفيروس إلتهاب الكبد C  أو D ، العمر فوق الستين سنة
• الأشخاص الذين يحملون العامل الأسترالي والذين يخضعون لعلاج كيماوي أو مثبط للمناعة قد يعانون إعادة تفعيل للخمج المزمن بالفيروس  B وحصول حمل فيروسي عالي بالدم مما يؤدي لقصور كبد خاطف.

فيروس إلتهاب الكبد C :

• يعتمد التشخيص على كشف RNA الفيروس المصلي بواسطة ال PCR ، أما الأضداد المصلية  Anti HCV antibody غالبا تكون غائبة ولم تظهر بعد .

فيروس إلتهاب الكبد  D:

• يؤدي إلى خطورة حصول قصور كبد حاد أشد إذا ما قورن بإصابة الكبد بالفيروس B لوحده.

فيروس إلتهاب الكبد E :

• سبب مهم لحدوث قصور الكبد الحاد في المناطق الموبؤة .
• يتميز بنسبة وفيات عالية عند الحوامل
• تعادل نسبة الوفاة 20 % إذا ما أصيبت الحامل بالثلث الأخير

إصابات الكبد بالفيروسات غير النوعية للكبد

فيروس الحلأ البسيط(HSV)  – فيروس الحماق\داء المنطقة (VZV) :

• يكون قصور الكبد الحاد بفيروس الحلأ البسيط ذو إنذار سيء بسبب تأخر التشخيص.
• قد يكون الإنتان بالحلأ البسيط بدئي بدون لآفات جلدية أو تناسلية مرافقة، وقد يكون إعادة تفعيل لخمج كامن.
• المرضى المثبطون مناعيا يحملون الخطورة الأعلى لحدوث إلتهاب الكبد و قصور الكبد الحاد
• بنسبة 50 % قد يستدل على الإصابة بوجود آفات جلدية مرافقة وتخثر منتشر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation (DIC)

الفيروس المضخم للخلايا (CMV):

• يؤدي إلى إلتهاب كبد شديد عند زرع الأعضاء، حيث يكون الواهب إيجابي المصل للفيروس والمتلقي سلبي المصل للفيروس .

Parvovirus B19 :

• يتميز بفقر الدم المرافق للحالة

فيرويس إيبشتاين بار (EBV) :

• غالبا ما يكون قصور الكبد الحاد هو سبب رئيس للوفاة عند الإنتان الحاد بهذا الفيروس.

الفيروسات الغدية :

• إلتهاب الكبد الحاد الشديد وحصول قصور كبد حاد لاحق عند الإصابة بهذه الفيروسات غالبا ما يقتصر على فئة المضعفين مناعيا.

إلتهاب الكبد الحاد المناعي :

• الواسمات المصلية المناعية مثل ANA \ ASMA وإرتفاع الغلوبولينات المناعية وخاصة ال IgG التي تميز المرض بالحالة العادية قد تكون غائبة في حالات الإصابة الكبدية الخاطفة \ الحادة .
• العلاج بالكورتيزون ( بريدنيزولون 40-60 ملغ\يوم) قد يستخدم في حالات قصور الكبد الخاطف المناعي حيث إقترحت بعض البيانات زيادة نسبة التعافي.

إصابات الكبد من منشأ وعائي والتي تؤدي إلى قصور كبد حاد :

• داء بودي كياري
• متلازمة إنسداد أشباه الجيوب الوريدية
• التهاب الكبد الإقفاري

داء ويلسون :

• إصابة تتميز بفقر دم إنحلالي سلبي إختبار كومبس مع يرقان وأذية كبدية حادة ، وشوهد ترافق الثلاثي السابق بشكل متكرر في حالات إصابة الكبد الخاطفة بداء ويلسون ، والسبب إرتفاع مستوى النحاس الحر .
• نسبة الحاجة لزرع كبد تفوق ال 95% في حالات الإصابة الخطفة بداء ويلسون.

إرتشاح النسيج الكبدي بالخباثات :

• مثل اللمفومات واللوكيميات والنقائل الكبدية للأورام الصلدة ( رئة – ثدي )، وتشكل حوالي 1% من حالات قصور الكبد الخاطف عند البالغين
• قد تترافق بتخثر منتشر داخل الأوعية
• قد يكون الكبد شعاعيا طبيعي

قصور الكبد الحاد المرافق للحمل :

الأسباب :

• إلتهاب كبد فيروسي حاد
• تشحم كبد حملي حاد
• إنحلال دم ، إرتفاع إنزيمات الكبد ، نقص صفيحات ( متلازمة HELLP)
• الإرجاج وما قبل الإرجاج

• يجب مراقبة الحامل بشكل لصيق بعد الولادة ، لأن عملية الولادة بحد ذاتها قد تفاقم حالة عدم المعاوضة الكبدية.
• يوجه العلاج نحو الأسباب المحتملة وغالبا ما نلجأ الولادة الباكرة الفورية

قصور الكبد الحاد غير معروف السبب :

• ويشكل نسبة 10-15% من الحالات.

المعالجة :

الفحوص التشخيصية الشاملة وتلخص كما يلي :

تقدير شدة المرض بالشكل التالي :

تحديد المرشحين لزراعة الكبد :

يجب أن نحدد بأسرع ما يمكن الآلية المسببة :

• القصة السريرية المفصلة والكاملة
• في حال الحاجة لخزعة الكبد يفضل المدخل عبر الوداجي بسبب إضطراب التخثر المرافق لحالات القصور الكبدي الحاد.
• تطبيق دواء ال NAC عند كل المرضى بجرعة مفرطة من الباراسيتامول
• ال NAC عندما يطبق عند مرضى الإعتلال الدماغي الكبدي درجة 1-2  قد يحمل بعد الفائدة السريرية حتى لو كان السبب ليس جرعة باراسيتامول مفرطة.

• أعلى نسب التعافي السريري ( 60-70%) تشاهد في حالات التسمم بالباراسيتامول وإلتهاب الكبد الفيروسي A وإلتهاب الكبد الإقفاري.
• أفضل معايير المستخدمة لوضع الإنذار السريري هي King’s College criteria

تقييم الحاجة لزرع الكبد :

• مضادات الإستطباب تشمل الخباثات خارج الكبد، أذية دماغية غير قابلة للتراجع، الداء القلبي الرئوي الشديد ، الفشل العضوي المتعدد ، إنتان الدم ، هبوط الضغط الشرياني المعند.
• معيقات الزرع تشمل عدم القدرة على متابعة المريض ، الإدمان المستمر، قصة محاولات إنتحار، داء نفسي مرافق.

تدبير إختلاطات القصور الكبدي الحاد :

الإعتلال الدماغي الكبدي والوذمة الدماغية :

• الإعتلال الدماغي تظاهر أساسي للقصور الكبد الحاد ويمكن أن يتطور سريعا ويؤدي لزيادة خطورة حدوث الوذمة الدماغية، فرط التوتر داخل القحف والموت.
• عوامل الخطورة لتطور الوذمة الدماغية تشمل : التظاهر فوق الحاد للمرض، إرتفاع البولة الدموية لأكثر من 200 ميكرومول\م، تطور الدرجة الثالثة أو الرابعة للإعتلال الدماغي.
• الوذمة الدماغية قد تتطور في النهاية إلى فرط توتر داخل القحف، أذية دماغية إقفارية، إنفتاق الدماغ.
• –          الوذمة الدماغية وفرط التوتر داخل القحف هي أشيع أسباب الوفاة في القصور الكبدي الحاد.

تدبير الوذمة الدماغية :

• لا يوجد أي فائدة لالاكتولوز في علاج الوذمة الدماغية.

إضطراب التخثر:

• إن تعداد الصفيحات ورقم ال PT و ال INR قد تكون مضللة في حالة القصور الكبدي الحاد، ولا تعكس الحقيقة للحالة التخثرية ونقص الصفيحات لدى المريض.
• قياس عامل التخثر الخامس بشكل دوري يحمل فائدة إنذارية مهمة.
• إعطاء الفيتامين  K الخلالي ( 10 ملغ \ يوم\ IV ) ضروري في حالات سوء التغذية.
• نقل الصفيحات والبلازما هو أمر ضروري في حال أي إجراء غاز، وعدا ذلك لا حاجة لتصحيح إضطراب التخثر ما لم يوجد نزف فعال.
• إستخدام مثبطات مضخة الروتون إجباري عند كل مرضى التنبيب.

الفشل الكلوي:

• يعتبر عامل إنذاري مهم وباكر خاصة عند مرضى جرعة الباراسيتامول المفرطة.
• من الأسباب : نقص الحجم والنخر الأنبوبي الحاد والمتلازمة الكبدية الكلوية.
• يستخدم حقن النور إيبنفرين أو الدوبامين لتخفيف سوء الحالة الدورانية وهبوط التوتر الشرياني الشديد
• قد تكون النهاية الحاجة لزرع كلية .

الإنتان:

• يستطب  إجراء زروعات مسحية من الدم والقشع والبول عند مرضى القصور الكبدي الحاد.
• –         80 % من مرضى القصور الكبدي الحاد يطورون إنتان جرثومي خلال فترة الإستشفاء
• –         20 % يطورون إنتان فطري ( حرارة وهبوط ضغط معند بعد إستخدام الصادات)

إضطرابات إستقلابية:

• نقص السكر وارد الحدوث بسبب نقص إنتاج الغليكوجين بالكبد أوخلل عملية تصنيع الغليكوجين.
• الحماض وهو عامل إنذاري مهم لحدوث الوفاة