الوقاية من الإنتان بفيروسات إلتهاب الكبد B وC لدى مقدمي الرعاية الصحية
د. إياس غصة
- قد تنتقل العديد من العوامل الممرضة للعامل في مجال الرعاية الصحية نتيجة التعرض للدم أو سوائل الجسم. وأهم هذه العوامل هي فيروسات إلتهاب الكبد B و C وفيروس الإيدز.
- سنتكلم في هذا المرشد عن الوبائيات والتدبير العلاجي للتعرض المهني لفيروسات إلتهاب الكبد B و C .
الوبائيات :
- حتى الآن تم توثيق أكثر من 30 عامل ممرض قد يسبب إنتان مهني تالي للتعرض للدم أو سوائل الجسم عند عامل المجال الصحي وعمال المخابر.
- الدم نقصد فيه الدم البشري الأساسي، منتجات الدم، ما يصنع من الدم البشري.
- سوائل الجسم تعني السائل المنوي، المفرزات المهبلية، السائل الدماغي الشوكي، السائل الزليلي، سائل الجنب، سائل الحبن، السائل الأمنوسي، اللعاب (الإجراءات السنية)، ويضاف لها سوائل الجسم الملوثة بشكل مرئي بالدم.
- أي عضو أو نسيج مستأصل (عدا الجلد السليم) من الإنسان (حي أو ميت) يعتبر مصدر محتمل للإنتان.
- في المخابر هناك مصادر أخرى للعدوى مثل وسائط الزرع الحاوية على فيروسات إلتهاب الكبد أو الإيدز، النسيج أو الدم الملوث المأخوذ من حيونات التجربة.
- عامل الخطورة الأساسي لإكتساب عامل ممرض محمول بالدم هو الأذية الجلدية الحادة بواسطة أداة ملوثة، أو تعرض الغشاء المخاطي للدم أو المواد الأخرى التي قد تكون ملوثة بفيروسات الكبد B و C وفيروس الإيدز.
- بشكل عام 1 من كل 10 عمال في مجال الرعاية الصحية يتعرض لوخزة إبرة كل سنة.
- أكبر مشكلة تعترض المهتمين بهذا المجال هو كتمان الحادثة
- أعلى معدل إصابة هو بين عناصر التمريض، يليها الأطباء المعالجين ثم المتدربين ( مقيمين ، طلاب طب ، … )
- العمل لساعات طويلة والحرمان من النوم والإرهاق الشديد يرفع معدل الخطر بنسبة 3 أضعاف لحدوث أذية جلدية بأداة حادة.
الأدوات المسببة :
- أكثر الادوات شيوعاً في إحداث الاذية الجلدية هي المحاقن المعدة للاستخدام مرة واحدة وإبر الخياطة الجراحية.
كيف نقلل الخطورة :
- التثقيف السنوي حول وبائيات العوامل الممرضة المحمولة بالدم ووسائط تقليل التعرض.
- توفير لقاح إلتهاب الكبد B مجاناً للموظفين
- توفير أوعية محكمة الإغلاق لنقل الدم ومنتجاته، أوعية كتيمة لوضع إبر الإستخدام الوحيد.
- قفازات طبية، ألبسة كتيمة، واقيات للوجه والعيون.
- غسيل الأيدي قبل وبعد مقابلة المريض وقبل مقابلة المريض التالي حتى لو لبست القفازات أثناء المقابلة.
- أي عامل صحي لديه آفة نازة أو إلتهاب جلد ( أكزيما ) يجب أن لا يتعامل مع أي مريض أو مع الدم أو سوائل الجسم.
- إرتداء قفازات مضاعفة عند إجراء الجراحات عالية الخطورة، إستخدام إبر كليلة للخياطة، إبر ذاتية التغليف، تخفيف عدد الأيدي في ساحة العمل الجراحي، تخفيف نقل أو مناولة الأدوات الجراحية من يد ليد، اعتماد تقنيات جديدة في خياطة الجروح .
خطورة إنتقال العامل الممرض بعد التعرض :
- يعتمد خطر إنتقال فيروس إلتهاب الكبد B و C على العوامل التالية :
- معدل إنتشار هذا العامل الممرض بين عموم الناس بشكل عام والمرضى المراجعين للمركز العلاجي بشكل خاص.
- عدد مرات التعرض التي يمكن أن تنقل العامل الممرض بشكل فعال
- طبيعة التعرض وهل هو فعال في نقل العامل الخامج ( عبر الجلد، مخاطية، جلد سليم)
- ما هو الفيروس الموجود في المادة الملوثة وما هو معدل الحمل الفيروسي
- فعالية الوقاية ما قبل / بعد التعرض .
إلتهاب الكبد B :
- يعتبر فيروس إلتهاب الكبد B عامل مخمج بشدة ويعتمد خطر إنتقاله على وضع العامل الاسترالي والمستضد e في المصدر.
- إن خطر ظهور إصابة مصلية بالفيروس بعد الأذية الجلدية يتراوح بين 37 – 62 % إذا كان المصدر إيجابي العامل الأسترالي وإيجابي المستضد e
تكون النسبة بين 23 – 37 % إذا كان العامل الإسترالي إيجابي لوحده
- يكون ظهور المرض سريرياً بالنسب التالية :
22 – 31 % إذا كان المصدر إيجابي للعامل الأسترالي والمستضد e
1 – 6 % إذا كان المصدر إيجابي للعامل الأسترالي فقط
- تناقصت الإصابات المهنية حول العالم بشكل حاد بسبب سياسة التمنيع
التهاب الكبد C :
- تعتبر الأذيات الحادة العميقة أكثر أسباب إنتقاله للعامل في المجال الصحي
- تقدر نسبة ظهور المرض مصلياً بحوالي 1.8 % ( 1- 7 %) بعد وخزة إبرة أو أذية جلدية حادة من مصدر إيجابي لفيروس إلتهاب الكبد C
- أكثر ما تكون الخطورة عند التعامل مع دم ملوث وحدوث أذية جلدية عميقة
الوقاية قبل التعرض :
- التهاب الكبد B : التمنيع بلقاح إلتهاب الكبد B
- التهاب الكبد C : لا يوجد لقاح فعال
الوقاية من الإنتان ما بعد التعرض :
يكون التعرض بأحد الأشكال التالية :
- أذية جلدية ( وخزة إبرة، جرح قاطع بأداة حادة ) .
- التماس مع غشاء مخاطي أو جلد غير سليم ( جلد مقشب متشقق، سحجات جلدية، الأكزيما، إلتهاب جلد).
- بشكل عام يعتبر الدم هو وسيلة الخمج الرئيسية بإلتهاب الكبد B و C
يليه السائل الدماغي الشوكي، السائل المفصلي، سائل الجنب، سائل
الحبن، السائل الأمينوسي
– حتى الآن لم يسجل خمج مهني بفيروس إلتهاب الكبد B بسبب السائل المنوي أو المفرزات المهبلية
- لا يعتبر الغائط والعرق مصدراً للخمج على الرغم من إحتوائه فيروس التهاب الكبد B بكمية ضئيلة، وذلك بشرط عدم إختلاطه بالدماء.
- ينتقل فيروس التهاب الكبد B عن طريق جهاز الوخز لقياس سكر الدم، الفيالات ذات الإستخدام لجرعات متعددة، المناظير.
- يمكن لفيروس إلتهاب الكبد أن يعيش وأن يبقى خامجاً على « الكونتوار» لمدة أسبوع كامل
- أما فيروس إلتهاب الكبد C فيعيش حوالي 16 ساعة على السطوح.
التدبير الأولي – العناية بالجرح :
- غسيل الغشاء المخاطي المتعرض بالماء بغزارة
- غسيل الجرح أو الجلد المتعرض بالماء والصابون
- المحاليل المطهرة مثل كلور الهيكسيدين ليس لها أي تأثير على إنتقال فيروس التهاب الكبد B ولكن لا مانع من إستخدامها بشرط أن لا تحقن في الجرح
- لا يجوز عصر الجرح
- لا يجوز إستخدام مادة مبيضة
جمع المعلومات :
- المصدر (المريض) : إجراء فحص للعامل الأسترالي وأضداد الفيروس C حتى لو كانت سلبية بتحليل سابق
لا داعي للتحليل في حال كان المصدر مصاب بالفعل بالإنتان أو كان المتعرض قد أخذ الجرعات الثلاثة المعتادة من لقاح إلتهب الكبد B وتم توثيق حصوله على إستجابة مناسبة للقاح ( أضداد العامل السطحي > 10 مل وحدة دولية \ مل) وهنا يدرس المصدر من أجل التهاب الكبد C فقط
- المتعرض :
- تاريخ التمنيع لإلتهاب الكبد B
- معايرة الأضداد السطحية ما بعد اللقاح
- تحليل سابق لفيروسات الكبد
- التمنيع ضد الكزاز
- الأدوية الحالية – أمراض مزمنة
- طريقة التعرض : الزمن، عبر الجلد، غشاء مخاطي، دماء، سائل مدمى
تعرض محتمل لفيروس التهاب الكبد B :
- يعتمد التدبير الطبي في هذه الحالة على الحالة التمنيعية للمتعرض أولاً وإيجابية العامل الأسترالي لدى المصدر ثانياً
- إذا لم نستطع معرفة حالة المصدر يعتبر إيجابي العامل الأسترالي
- بالنسبة للعامل في المجال الصحي يجب أن يكون لديه في بداية التوظيف سجل صحي من أجل العامل الأسترالي والأضداد السطحية
- إذا لم نكن نعلم هذه القيم لدى المتعرض يجب تحليلها فوراً والحصول على تحاليل نقطة البداية وإنتظار النتائج قبل أن نقرر التدبير المناسب (خاصة بوجود مهلة أسبوع قبل الحاجة لتطبيق الغلوبولين المناعي)
السيناريوهات :
- إذا لم يكن المتعرض ملقح لكن الأضداد لديه إيجابية هذا يعني إصابة محتملة سابقاً بالفيروس، ويعتقد أن صاحب هذه الحالة (المتعرض) محمي من الإصابة بالإنتان بشكل عام
- إذا كان المتعرض ملقحاَ وكانت الأضداد السطحية بعد أخذ 3 – 6 جرعات من اللقاح > 10 فهو يعتبر مستجيب للقاح وويعتقد أنه محمي من الإنتان
- إذا كان المتعرض ملقحاً وكان عيار الأضداد السطحية أقل من 10 بعد أخذ الجرعات الثلاثة من اللقاح في مناسبتين منفصلتين يعتبر المتعرض غير مستجيب للقاح
وهنا نعتمد حالة المصدر فإذا كان إيجابي العامل الأسترالي أو غير معروف يأخذ المتعرض الغلوبولين المناعي بجرعتين بفاصل شهر بينهما
بهذه الحالة لا داع لإعطاء اللقاح
- إذا كان المتعرض ملقحاً بالجرعة الكاملة وليس لدينا عيار الأضداد السطحية تكون امام حالة إستجابة غير معروفة
هنا نجري على الفور الأضداد السطحية للمتعرض والعامل الأسترالي للمصدر
– إذا كان عيار الأضداد السطحية > 10 لا حاجة لشيء
– إذا كان عيار الأضداد السطحية < 10 والمصدر إيجابي العامل الأسترالي أو غير معروف نعطي الغلولولين المناعي بجرعة وحيدة مع الجرعة الأولى من اللقاح بنفس الوقت ( مكانين منفصلين) ويستكمل المتعرض بعدها جرعات اللقاح ويعاير الأضداد السطحية خلال الشهر الثاني بعد أخذ جرعة اللقاح الثالثة
– إذا كان عيار الأضداد السطحية < 10 والمصدر سلبي العامل الأسترالي لا داعي لأي تدبير ويعتبر المتعرض غير مستجيب للقاح في المناسبات اللاحقة
- يعتبر العامل الصحي غير ملقح إذا لم يأخذ اللقاح أساساً أو لم يستكمل الجرعات المعيارية
هنا لا داعي لإجراء الأضداد السطحية (غير موثوقة) ويفحص المصدر من أجل العامل الأسترالي
– فإذا كان المصدر إيجابي العامل الأسترالي أو غير معروف يعطى المتعرض الغلوبولين المناعي بجرعة وحيدة والجرعة الأولى من اللقاح بنفس الوقت ( مكانين منفصلين ) وتستكمل جرعات اللقاح بعدها وتعاير الأضداد السطحية
– إذا كان المصدر سلبي العامل الأسترالي يستكمل العامل الصحي جرعات اللقاح فقط وتعاير الأضداد لاحقاً
المتابعة :
- مطلوبة إذا كان المصدر إيجابي العامل الأسترالي أو غير معروف وكان المتعرض غير ممنع.
- يجرى للمتعرض غير الممنع الأضداد اللبية والعامل الأسترالي بعد 6 أشهر من التعرض
- وخلال هذه الأشهر الستة يمنع العامل الصحي من التبرع بالدم أو منتجات الدم أو الأعضاء أو الأنسجة أو السائل المنوي لكن يمكن أن يتابع عمله
الغلوبولين المناعي المضاد لفيروس إلتهاب الكبد B :
- يوقي من الإصابة بفيروس إلتهاب الكبد B من 3 – 6 أشهر
- الجرعة المعيارية للبالغين 0.06 مل \ كلغ بالعضل
- يفضل أن يعطى عند الإستطباب خلال أول 24 ساعة ولكن يسمح أن يؤجل لأسبوع فقط
- تبلغ نسبة النجاح 75 % ( إذا أعطي أول أسبوع)
التعرض المحتمل لفيروس إلتهاب الكبد C :
- حتى الآن لا يوجد أي وقاية فعالة ما بعد التعرض
- التجارب على الغلوبولين المناعي و الإنترفيرون – 2b α كانت فاشلة
- أفضل ما يمكن هو ترقب حدوث الإنتقال \ العدوى باكراً ما أمكن
- عند الإشتباه بالعدوى يجب فحص أضداد C لدى المصدر وإذا كانت إيجابية يجرى HCV RNA by PCR
- وبناء على حالة المصدر يكون ما يلي :
- لا يحتاج المتعرض أي تدبير إذا كانت الأضداد لدى المصدر سلبية
- لا يحتاج المتعرض لأي تدبير إذا كانت الأضداد لدى المصدر إيجابية مع PCR غير قابل للكشف
- إذا كان المصدر إيجابي الأضداد و إيجابي الـ PCR يجري المتعرض تحليل نقطة البداية لأضداد الفيروس و الـ PCR بعد التعرض
- تعاد هذه التحاليل كل شهرين لمدة كلية هي ستة أشهر
- عند ظهور أي إيجابية مصلية أو سريرية نحول المتعرض لطبيب مختص
- القاعدة هي العلاج الباكر
( ننتظر 3 أشهر لترك المجال للتصفية العفوية بنسبة نجاح 50 % ثم نعالج بالأدوية النوعية ) .
