دور خزعات مخاطية الكولون السليم تنظيرياً في تشخيص مرضى الإسهال المزمن في عينة من مرضى مشافي جامعة دمشق

The Role of mucosal colonic biopsies in the diagnosis of Patients with chronic diarrhea in whom colonoscopic appearance is normal. A sample of patients from Damascus university hospitals   

إعداد : الدكتور أحمد الحاج علي طالب دراسات عليا في قسم الأمراض الباطنة _ كلية الطب البشري _ جامعة دمشق

Ahmad AL HAJ ALI , MD Department of Internal Medicine , Faculty of Medicine , Damascus University.

E-mail : ahmad.hajali126520@gmail.com

Mobile : 00963988487624

اشراف : الأستاذ الدكتور رائد أبو حرب أستاذ في قسم الأمراض الباطنة_ كلية الطب البشري_جامعة دمشق

Raed abo harb, MD ,  PhD . Division of Gastroenterology , Department of Internal Medicine , Faculty of Medicine, Damascus University .

ملخص البحث

الملخص:

المقدمة : يعتبر تنظير الكولون من أهم الإستقصاءات المستخدمة في تشخيص مرضى الإسهال المزمن,لكن هناك بعض المرضى لديهم تنظير كولون طبيعي عيانياَ,في هذه الحالات أخذ الخزعات المتدرجة من المخاطية قد يكون مفيد في التشخيص وتغيير الخطة العلاجية

الهدف: تقييم أهمية الخزعات المأخوذة من مخاطية الكولون السليمة تنظيرياً عند مرضى الإسهال المزمن ودورها في التشخيص وتغيير الخطة العلاجية

الطرائق : أجريت دراسة مقطعية مستعرضة عند مرضى الإسهال المزمن مع تنظير كولون طبيعي عيانياً وتم أخذ خزعات كولون متدرجة من الكولون الصاعد, المعترض, السين والمستقيم

النتائج : من أصل 120 مريض, بلغ متوسط عمر المرضى 42 سنة, نسبة الذكور 43,4% (52مريض), في62 مريض أبدت الخزعات تبدلات تشريحية مرضية 35%منها تبدلات إلتهابية لانوعية ,10,8% إلتهاب كولون مجهري,2,5% إلتهاب كولون بالحمضات,1,7%داء معوي إلتهابي ,1,7% إلتهاب كولون إنتاني , وكانت النسبة الأكبر للتبدلات التشريحية المرضية في خزعات الكولون الصاعد والمعترض

الإستنتاج :بلغت نسبة التبدلات التشريحية المرضية في الخزعات المأخوذة من المخاطية السليمة تنظيرياً عند مرضى الإسهال المزمن 51% , وكان16% منها دور في تغيير الخطة العلاجية بعد وضع التشخيص

Summary

ABSTRACTBackground. Colonscopy is one of the most important tools for diagnosis patients whith chronicdiarrhea .However, in some patients a colonoscopy may show normal mucosa in these cases Serial biopsies of colonic mucosa can be useful for diagnosis, and to modify the treatment

 Aim: To evaluate whether the mucosal colonic biopsies performed in patients with chronic diarrhea and a normal colonoscopy contribute to the diagnosis and alter the therapeutic approach

Methods: A cross-sectional study was done. Patients with chronic diarrhea and  normal colonoscopy underwent serial biopsies of the ascending colon, transverse colon ,sigmoid and rectum

 Results: From 120 patient,the mean age was 42 years,male represented 43,4% (52 patient),  62 patient showed histological changes (51%) . 35% nonspecific inflammation,10,8% microscopic colitis, 2,5% eosinophilic colitis, 1,7% IBD,1,7% infection colitis ,The sites with the largest number of changes were in the ascending and transverse colon

Conclusions: Serial biopsies in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopy identified changes in almost 51% of cases and 16% of these cases had modified the treatment after identification the diagnosis

 Keywords: :Chronic diarrhea, Microscopic colitis ,Colonoscopy

مقدمة :

يعرف الإسهال المزمن حسب الجمعية الأمريكية للأمراض الهضمية بأنه خروج لبراز طري لأكثر من ثلاث مرات يومياً لمدة تزيد عن أربع أسابيع[1]

وحسب هذا التعريف بلغت نسبة انتشار الإسهال المزمن حوالي 3-5% في الولايات المتحدة الأمريكية [2]

يمكن أن يصنف الإسهال المزمن بعدة طرق تبعاُ لحجم البراز والآلية الفيزيولوجية (تناضحي أو إفرازي ) , قوام البراز (مائي أو دهني أو مدمى) ويفيد هذا التصنيف في التوجه نحو التشخيص التفريقي للسبب .

إن الطيف الواسع للتشخيص التفريقي للأسباب والتمييز بين الأسباب العضوية والوظيفية للإسهال المزمن يتطلب إجراءات تشخيصية لتحديد السبب, ويمكن للقصة والفحص السريري أن توجه نحو الإستقصاء المناسب  .

يعتبر تنظير الكولون من أهم الإستقصاءات المستخدمة في تقييم الإسهال المزمن حيث يمكِّن تقييم السبيل الهضمي السفلي وصولاً للدقاق الإنتهائي مما يسمح بتشخيص معظم الأسباب العضوية الكولونية المتعلقة بالإسهال المزمن كالآفات التنشؤية والداء المعوي الإلتهابي [3] حيث تبلغ حصيلة تنظير الكولون بتشخيص سبب الإسهال المزمن بين 10-30% ولكن بعض المرضى قد تكون لديهم الموجودات التنظيرية طبيعية على الرغم من وجود تبدلات تشريحية مرضية هامةحيث أثبتت العديد من الدراسات فائدة الخزعات الروتينية المأخوذة من الكولون السليم تنظيرياً في تشخيص أسباب الإسهال المزمن واختلفت نسبة انتشار هذه المسببات بين  المجتمعات
أشارت بعض الدراسات إلى أن هذه الخزعات أدت إلى تشخيص 22% من حالات الإسهال المزمن الغير مفسر[4]  وبعضها أشار أنه لا فائدة من إجرائها [5] 
مثلاُ إلتهاب الكولون المجهري بنوعيه (اللمفاوي والكولاجيني يتميز بوجود إسهال مائي مزمن دون وجود أي تبدلات هامة تنظيرياً وأظهرت بعض الدراسات أنه يشكل حوالي 4-10%من حالات الإسهال المزمن في الدول المتقدمة [6],بينما كانت نسبة انتشار التهاب الكولون المجهري في الدول النامية أعلى حيث سجلت دراسة أجريت في تونس 29%[7]هناك بعض حالات الداء المعوي الإلتهابي تم تشخيصها بدون تبدلات مشاهدة تنظيرياُ ,وكذلك الأمر في إلتهاب الكولون بالحمضات[8] والداء النشواني
 لذلك أخذ الخزعات من المخاطية السليمة قد يعطي معلومات هامة عن التشخيص وبالتالي وضع العلاج المناسب [9]لا يوجد اتفاق حول الطريقة والمكان الأمثل لأخذ هذه الخزعات لكن أظهرت بعض الدراسات إلى أن الفائدة الأكبر كانت لخزعات الكولون المعترض والصاعد وبدرجة أقل للسين والمستقيم [10]وأشار بعضها أن الخزعات من السين والمستقيم لوحدها أدت إلى عدم تشخيص 40% من حالات التهاب الكولون المجهري[11] [12]تم إجراء هذا البحث لتحديد أهمية الخزعات من الكولون السليم تنظيرياً في تشخيص أسباب الإسهال المزمن ودورها في تغيير الخطة العلاجية  وتحديد نسبة انتشار كل منها

المواد والطرائق:

تصميم الدراسة:
دراسة مقطعية مستعرضة. في مستشفى المواساة الجامعي و مستشفى الأسد الجامعي في مدينة دمشق.

العينة:
مرضى الإسهال المزمن المقبولين في مستشفيي المواساةوالأسد الجامعيين و كذلك المرضى المراجعين للعيادات الخارجية في كلا المستشفيين

معايير الاشتمال:

المرضى أكبر من 18 سنة المراجعين بإسهال مزمن غير مدمى والذين سيجرى لهم:

1-تنظير هضمي سفلي وصولا للدقاق الإنتهائي مع أخذ خزعات متدرجة من الكولون

2-تنظير هضمي علوي مع أخذ خزعات من العفج

معايير الاستبعاد:

1. المرضى الذين لديهم موجودات تنظير يمكن أن تفسر سبب الإسهال مثل داء معوي التهابي أو ورم
2. المرضى الذين شخص لديهم داء زلاقي
3. المرضى الذين لم يتم الوصول للدقاق الإنتهائي بالتنظير
4. رفض المريض الدخول بالدراسة

طريقة الدراسة:
تم أخذ قصة سريريّة  مفصّلة لمرضى الإسهال المزمن المراجعين للعيادات أو المقبولين في مستشفيي المواساة والأسد الجامعيين مع التركيز على مدة وتواتر الإسهال والأعراض المرافقة  وتم إجراء تنظير هضمي سفلي وصولا للدقاق الإنتهائي  مع أخذ خزعات متدرجة من الكولون (صاعد ,معترض , سين , مستقيم ) ثلاث خزعات من كل منها وتم وضع خزعات (صاعد معترض ) , ( السين والمستقيم ) في عبوات مستقلة  لدراستها نسيجياً

تم نفي الداء الزلاقي اعتماداً على نتائج خزعات العفج ومعايرة:
 Deamidated Gliadin peptide antibodies في المصل

حجم العينة:
تم تحديد حجم العينة اعتماداً على موقع : www.openepi.com  و كانت 120مريضاً و ذلك عند مستوى فاصلة ثقة 95%.
التحليل الإحصائي:

تم إجراء الدراسة الإحصائيَّة من خلال برنامج SPSS وتم اعتبار جميع قيم p الأقل من 0.05 ذات قيمة إحصائية , تم توصيف المتغيرات الكمية بالمتوسط الحسابي والانحراف المعياري أوبالوسيط وتم مقارنة هذه المتغيرات بواسطة اختبار T test , أما بالنسبة للمتغيرات الكيفية تم توصيفها بطريقة التوزع التكراري وتم مقارنة هذه المتغيرات بواسطة اختبار كاي مربع

توزع عينة البحث :

من أصل 120 مريض بلغ عدد الذكور 52 مريض (43,4%) , عدد الإناث 68 مريض

(56,7%) . (شكل رقم 1 )

متوسط العمر 42,4 سنة مع انحراف معياري 12,9 , أصغر عمر 20 سنة وأكبر عمر 80 سنة

تم توزيع المرضى إلى 3 فئات عمرية :

1-من 20 سنة حتى 30 سنة

2- من 30 حتى 50 سنة 3-أكبر من 50 سنة

الشكل رقم 1 : التوزع حسب الجنس

تم تصنيف المرضى اعتمادا على مدة الإسهال إلى :

1. من شهر إلى 3 أشهر (31 مريض )
2. 2-     من 3 أشهر إلى سنة (66مريض)
3. أكثر من سنة (33مريض)

عدد المرضى الذين كان لديهم مرافقات للإسهال مثل الألم البطني أو نقص وزن 30 مريض (25%) , وبدون مرافقات 90 مريض (75%)

النتائج :

نسبة وجود تبدلات نسيجية في الخزعات:

من 120 مريض بلغ عدد المرضى الذين كان لديهم تبدلات نسيجية بالخزعة 62 مريض (51,7%) وكان عدد المرضى الئين لديهم خزعات طبيعية 58 مريض (48,3%)

كانت النسبة الأعلى من التبدلات النسيجية المشاهدة هي تبدلات التهابية لانوعية 42 مريض ثم إلتهاب الكولون المجهري 13 مريض (11 مريض إلتهاب كولون لمفاوي , 2 مريض إلتهاب كولون كولاجيني )

سجلت حالات من : داء معوي إلتهابي 2 مريض , إلتهاب كولون بالحمضات 3 مرضى إلتهاب كولون إنتاني 2 مريض

كان لخزعات الكولون الطبيعي عيانياّ دور في وضع التشخيص النوعي عند حوالي 16,7% من المرضى( شكل رقم2 )

شكل رقم 2 يوضح نسبة التبدلات التشريحية المرضية  

عندما تصنيف المرضى حسب الفئات العمرية :من أصل 29 مريض أعمارهم بين 20-30 سنة كان عدد المرضى الذين لديهم تبدلات تشريحية مرضية 10 (34,5%) , ومن أصل 58 مريض أعمارهم من 30 حتى 50 سنة كان عدد المرضى الذين لديهم تبدلات تشريحية مرضية 26 (44,8%), ومن أصل 33 مريض أعمارهم فوق ال 50 سنة كان عدد المرضى الئين لديهم تبدلات تشريحية مرضية 26 (78,8%), كانت قيمةp value= 0,001   وبالتالي هناك دالة إحضائية هامة بين العمر ووجود تبدلات تشريحية مرضية

في دراسة العلاقة بين مدة الأعراض ووجود تبدلات نسيجية في الخزعات:

من أصل 31 مريض مدة الأعراض لديهم بين شهر- 3 أشهر كان عدد المرضى الذين لديهم تبدلات تشريحية مرضية 15 مريض (48,4%), ومن أصل 66 مريض مدة الأعراض لديهم من 3 أشهر- سنة كان 47 مريض لديهم تبدلات تشريحية مرضية (71,2%) ومن أصل 23 مريض مدة الاعراض لديهم أكثر من سنة لم تظهر الحزعات لديهم وجود نبدلات تشريحية مرضية وهناك دلالة إحصائية هامة بين مدة الإسهال ووجود تبدلت تشريحية مرضية هامة في الخزعات

في دراسة توزع التشخيص بين خزعات الكولون الأيمن وخزعات السين المستقيم : 

من أصل 42 مريض كان التشخيص تبدلات إلتهابية لانوعية كان هناك 8مرضى أظهرت خزعات السين والمستقيم مخاطية طبيعية (19%)

ومن أصل 13 مريض كان التشخيص إلتهاب كولون مجهري أظهرت خزعات السين والمستقيم تبدلات إلتهابية لانوعية في 2 من المرضى (15%)

الدقة التشخيصية كانت أعلى في خزعات الكولون الصاعد والمعترض مقارنة بخزعات السين والمستقيم خاصة في تشخيص إلتهاب الكولون المجهري( شكل رقم 3)

( شكل رقم3 ) مقارنة الدقة التشخيصية بين خزعات الكولون الصاعد والمعترض وخزعات السين والمستقيم

المناقشة :

في دراستنا بلغت نسبة التيدلات التشريحية المرضية في الخزعات المأخوذة من المخاطية الطبيعية عيانياً 51,7 % وكانت النسبة الأكبر للتبدلات الإلتهابية اللانوعية

إن الخزعات المأخوذة من المخاطية الطبيعية عيانياّ  في العينة المدروسة كان لها دور في وضع التشخيص النوعي لدى 16,7% وكان إلتهاب الكولون المجهري هو التشخيص الأكثر توتراّ10,8%

أظهرت الدراسة أن للعمر ومدة الإسهال علاقة هامة مع وجود التبدلات التشريحية المرضية في

الدقة التشخيصية كانت أعلى في خزعات الكولون الصاعد والمعترض في وضع التشخيص خاصة في إلتهاب الكولون المجهري حيث كان احتمال عدم تشخيص إلتهاب الكولون المجهري في 15 % من المرضى في خزعات السين والمستقيم لوحدها

بالمقارنة مع دراسات عالمية مشابهة:   في دراسة أجريت في جامعة بايلور في ولاية تكساس الأمريكية من قبل Fine.KD[13] ونشرت عام 2000على 804 مريض إسهال مزمن مائي مع أجراء تنظير كولون وأخذ خزعات من المخاطية وفصل خزعات الكولون السين والمستقيم عن الكولون الأيمن ,وجدت أن  122 مريض لديهم تشخيص نوعي في الخزعات المأخوذة 15% وكانت النتائج على الشكل التالي : 80 مريض التهاب كولون مجهري , 23 مريض داء كرون , 8 مرضى داء ملينات , إلتهاب كولون قرحي 5 مرضى ,5 إلتهابات كولون أخرى ومريض فرط تصنع لمفاوي وأظهرت الدراسة أن التشخيص النوعي تم تشخيصه في خزعات الكولون الأيسر بنسبة 99,7 %

في دراسة أجراها Van Baarlen  في هولندا عام 2005 [14]على 103 مريض لديهم إسهال مزمن مع تنظير كولون طبيعي عيانياّ وتم فصل خزعات الكولون الصاعد عن السين والمستقيم تم تشخيص 13 مريض إلتهاب كولون مجهري وكان في 11 مريض (77%) كانت التبدلات في الخزعات فقط في الكولون الصاعد أي أن هناك احتمال 23 %  عدم تشخيص المرض في خزعات السين والمسنقيم لوحدها

الاستنتاج :

إن لخزعات الكولون السليم عياينا دور هام في التشخيص عند مرضى الإسهال المزمن وباتالي تغيير الخطة العلاجية , إن لخزعات الكولون الأيمن قيمة تشخيصية أكبر خاصة في تشخيص إلتهاب الكولون المجهري لذلك يجب التركيز عليها عند أخذ الخزعات في هذه الفئة من المرضى

REFERENCES:

(1).Schiller, L.R., et al., Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea: definition, classification, diagnosis. Journal of gastroenterology and hepatology, 2014. 29(1): p. 6-25.

(2).Sleisenger, M.H., et al., Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management/Gastrointestinal and liver disease. 2010: Saunders/Elsevier.

(3).Fine, K.D. and L.R. Schiller, AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology, 1999. 116(6): p. 1464-1486.

(4).KAGUEYAMA, F.M.N., et al., Importance of biopsies and histological evaluation in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopies. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), 2014. 27(3): p. 184-187.

(5).Marshall, J.B., R. Singh, and A.A. Diaz-Arias, Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if colonoscopy is normal? American Journal of Gastroenterology, 1995. 90(3).

(6).Olesen, M., et al., Lymphocytic colitis: a retrospective clinical study of 199 Swedish patients. Gut, 2004. 53(4): p. 536-541.

(7).Essid, M., et al., Prevalence of the microscopic colitis to the course of the chronic diarrhea: about 150 cases. La Tunisie medicale, 2005. 83(5): p. 284-287.

(8)Talley, N., et al., Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut, 1990. 31(1): p. 54-58.

(9).da Silva, J.G.N., et al., Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. Journal of clinical gastroenterology, 2006. 40(1): p. 44-48.

(10).Surawicz, C.M., Collating collagenous colitis cases. The American journal of gastroenterology, 2000. 95(1): p. 307.

(11).Carpenter, H.A., et al., Sequential histologic evaluations in collagenous colitis. Digestive diseases and sciences, 1992. 37(12): p. 1903-1909.

(12)Triantafillidis, J., Collagenous colitis: Recent developments. Annals of Gastroenterology, 2003.

(13).Fine, K.D., R.H. Seidel, and K. Do, The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointestinal endoscopy, 2000. 51(3): p. 318-326.

(14).Thijs, W., et al., Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. Neth J Med, 2005. 63(4): p. 137-140.